Je soussigné(e)
Madame, Monsieur (Nom et Prénom) : ................................................
Autorise mon enfant (Nom et Prénom) : .................................................................
a participer aux 6h Roller SUD ESSONNE et 3h Petits Blés, le 20 octobre 2019
Mon enfant sera sous la responsabilité de Madame, Monsieur (Nom et Prénom) : ................................................
qui sera autorisé à prendre, en cas d’accident, toute mesure dictée par l’urgence.
Téléphone portable : ................................................
Fait à ................................................,
le ................................................,
Signature